У верхньому правому куті: В комісію по розслідуванню обставин нещасного випадку невиробничого характеру водія Олександра Т.
Нижче, посередині: Заява
У день автомобіліста, після роботи (підкреслено) ми вирішили напитися (закреслено) відзначити професійне свято в битовці (закреслено) побутовому приміщенні гаража. Завгар приніс засмажене молочне порося та діжкових солоних кавунів, які поцупив у кабінеті директора з холодильника (закреслено). Випили горілки з перцем багато, може, – по кілограму. Порося не доїли, бо жирне. Залишки його віддали собаці, який дужко зрадів!..
Близько одинадцятої вечора закрили гараж і здали ключі охороні під підпис у журналі. Дорогою домів, я – у автобусі ПАЗ-672 – побачив свою першу любов, яка сиділа на задньому сидінні. Радісно привітались. Вона, з бісиками в очах, сказала, що знає(!), що я її і досі люблю і що «гибію» нею… Ми гаряче цілувались і я вставив язик (закреслено)… А тут той дурак (закреслено) водій шалено розігнав автобус і налетів на «лежачого поліцейського»! Нас підкинуло. Спершу я вдарився головою у стелю і до крові прикусив свого язика, а потім впав та зламав ребро, вдарившись об поручні. Дівчина не постраждала, бо впала на мене…
Долікарняну допомогу отримав у травмпункті. Ренгенівський знимок і медичну довідку додаю. Прошу комісію скласти акт за формою НТ для оплати мого лікарняного.
Дата і підпис.

2016